?

Log in

No account? Create an account

Отыгрывания в терапии

Любое отыгрывание в терапии — это сбой возможности говорить, ситуация, когда не получается напрямую озвучить свои чувства и мысли, нет пространства остановиться попереживать переживание, покрутить его во взаимодействии с другим человеком. А потому многие терапевты склонны конфронтировать отыгрывания. Предлагать клиентам не делать, а говорить. Не стравливать эмоциональные напряжения за пределы терапии или в действия на терапии, а попробовать остановиться и столкнуться с теми чувствами, которые побуждают к этим действиям.

И это в общем, очень понятно и логично, ведь цель терапии — это как раз сделать как можно больше переживаний и состояний «я» доступными для вынесения на границу контакта с другим человеком, а значит, как следствие этого — доступными для осмысления, проживания и, в конечном итоге, трансформации.

Правда, на практике получается не все так просто. Подобного рода логика конфронтации отыгрываний исходит из противопоставления «говорить или делать». Словно бы возможно только одно, либо-либо.

Read more...Collapse )

Статья написана в соавторстве с Александром Левчуком (lev_chuk).





Есть клиенты, чья связь с миром, другими людьми и самими собой подобна тонкой нити, которая может обрываться при малейшем натяжении. Себя они чувствуют не вполне живыми и/или не вполне воплотившимися в собственной телесности. Они говорят, что на месте их прошлого — при сохранности памяти о произошедшем – эмоциональная пустота. Личная история словно утекает сквозь пальцы, воспринимается как нечто узнанное со стороны, нежели прожитое на собственном опыте. Недавние события скоропостижно блекнут, теряют свои краски, угасают связанные с ними переживания, оставляя за собой лишь призрак, в отношении которого все труднее понять, а мое ли это прошлое, а происходило ли это вообще, возможно, мне это просто приснилось. Такие люди словно не могут ухватиться за то, что произошло вчера, и не могут опереться на собственный опыт. Психика не удерживает опыт жизни в едином и связном нарративе.

Read more...Collapse )

Вина

Мне часто приходилось слышать, что чувство вины - это чувство, которое говорит о невротическом уровне организации личности. Что оно возникает в эдипальный период, когда разыгрываются отношения на троих. Когда возникает влечение к родителю противоположного пола и, одновременно, ощущение запретности этого влечения, его разрушительного характера. И желание сдержать его, чтобы сохранить отношения.
И что если человек страдает от груза вины, то, значит, он реагирует в этот момент своей невротической (т.е. достаточно высокоуровневой) личностной структурой.
Мне кажется, это очень грубое упрощение. Да, есть эдипальная вина - та, что связана с наказанием за запретное наслаждение.
Но вина прекрасно может жить и на пограничном слое, и на психотическом слое - тогда она служит клеем для сохранения диадных отношений. Ведь если какие-то проявления "я" ребенка родитель не выдерживает, не может оставаться в отношениях, если ребенок себя определенным образом проявляет, то ребенок неизбежно будет стремиться эти проявления сдерживать. Сворачивая агрессию, возникающую в этих ситуациях, на самого себя, можно сохранять "хорошесть" объекта через то, чтобы самому быть "плохим".
Это вина, которая запрещает выход из слияния и связана с запретом на автономию. Вина, которая приходит, как наказание при попытке отвоевать место для размещения собственного "я".

Высота и глубина - 2

В продолжение прошлого поста хотела пояснить несколько моментов.

Во-первых, что я принимаю во внимание, что такого рода обобщения касающиеся подходов в целом - в значительной степени условны и схематичны и отражают во многом стереотипы. И что реальная работа конкретных терапевтов может очень сильно из этих стереотипов выбиваться. Но все-таки стереотипы, как мне кажется, берутся не на пустом месте и их обозначение и проговаривание прибавляет понимания к тому, что происходит в направлении в целом. Ну или, если точнее, не в направлении, а в неком мифе о направлении.

Во-вторых, что есть (тоже с некоторой степенью условности, но все же): две разные стратегии психотерапии. Стратегия, которая работает через постановку задач, целей и "планок", через осознанное стремление. И стратегия, которая работает через предоставление питательной среды для роста и развития, через то, что неведомым образом происходит с клиентом само по себе, без какого-либо его специального усилия, подобно тому, как из семечка вырастает цветок - безо всякого его усилия, просто под влиянием собственной природы. И любой терапевт, который работает на сколько-нибудь глубоком уровне так или иначе, как мне кажется, затрагивает оба способа. Вопрос лишь в степени и в соотношении и того, и другого.
И разница в психотерапевтических школах здесь не в том, что они навязывают терапевту тот или иной способ работы, а в том, что есть разный теоретический инструментарий, который лучше описывает тот или другой процесс. В этом смысле, как мне кажется, нет равных психоаналитической терапии в том, как много всего написано и разработано как раз для того, чтобы понять и разобраться, как возникают вот эти изменения, происходящие вне сознательного усилия.
В тоже время, я встречала психоаналитиков, которые не могут почувствовать этот процесс, и работают чисто на когнитивном уровне, по определенному алгоритму и технике. И встречала терапевтов, которые никоим образом не относятся к психоанализу, но очень тонко понимают и чувствуют этот процесс.
И все-таки, все-таки, на мой взгляд, знание вот этого аналитического бекграунда, умение чувствовать и осмыслять послания клиента через призму его объектных отношений, в том числе и частичных их осколков, умение расшифровывать проективные идентификации и переводить их на язык ранней истории клиента - очень помогает.

В-третьих, мне хочется несколько слов сказать в поддержку вот этой стратегии развития через осознанное усилие, через по сути своего рода обучение. И, я думаю, есть вещи, которые можно достичь в терапии только через такое вот обучение.
Например, если речь идет о необходимости восстановления способности к символизации и/или развитии ментализации, то здесь необходимо как раз обучение, на мой взгляд. Сама она, под влиянием просто регресса и создания питательной среды, как мне кажется не вырастает. Или, может быть, вырастает очень сложно и гораздо медленнее, чем могла бы, в случае, если специально упражнять и обращать внимание на этот момент.
Кроме того, есть и клиенты, которые не могут и не готовы быть в терапии, если там не ставятся конкретные задачи. И даже, если каким-то чудом подобный клиент удержится в неструктурированной терапии без явного когнитивного компонента, то продвигаться он там будет плохо и сложно. Просто потому, что его мозг заточен под другое, и ему нужно для развития в данный момент - другое.
Ну и в-четвертых, что, конечно, если клиент сильно нарушен, и в психику ему поддувает из психотической бездны, то, конечно, ни один адекватный экзистенциальный терапевт не будет его сталкивать лоб в лоб с экзистенциальными данностями, чтобы тот об них убился.
Но другое дело, что клиенты и сами с усами, и если уж такой клиент не случайно пришел к экзистенциальному терапевту, то он сам себя с этими данностями, скорее всего, так или иначе стремится столкнуть. И в этом могут быть его развитийные потребности в данный момент. И это нередко действительно работает и помогает продвигаться в терапии, даже и очень сложным клиентам.
Просто, мне кажется, важно знать, что есть вещи, которые таким образом не залечиваются. Не получается. Человек идет-идет, а потом, увы, упирается в тупик. И здесь, скорее уже терапевту, как мне кажется, иногда стоит останавливать клиента, который сам разбивается о собственные ценности и о невозможность целенаправленно и осознанно к ним идти. И терапевт, я думаю, совершит ошибку, если будет считать, что этот тупик связан с неким внутренним нежеланием клиента "развиваться" или "идти дальше", с его недостаточной мотивацией.
Интерсубъективные и relation аналитики часто и много пишут о том, что техники в терапии играют глубоко второстепенную роль; о том, что необходимо просто быть вместе с клиентом, чувствовать, что с ним происходит, откликаться на это и оставаться живыми рядом с ним.
И, казалось бы, это очень роднит их с гуманистическими экзистенциальными направлениями. Но есть, как мне кажется, одно очень существенное различие.
Экзистенциальная терапия одной из ключевых своих ценностей называет встречу двух людей, возможность и способность увидеть и почувствовать другого и одновременно ощутить, что и тебя самого видят. И, конечно же, именно это умение, эта способность лежит в основе близости, возможности любить и выстраивать глубокие отношения. И экзистенциальные терапевты, как мне кажется, так или иначе задают эту планку клиенту, свои интервенции направляют на то, чтобы клиент увидел и почувствовал где и как он мимо этого проскакивает. И клиент как будто бы вместе с терапевтом обучается в том числе и этому умению. И клиент, который использует терапевта, как функцию — как будто бы до чего-то не дотягивает, не способен пока к более зрелым и глубоким отношениям. И это, даже и с самым принимающим и эмпатийным терапевтом, как мне кажется, ощущается как нечто грустное, как нечто, что здорово было бы трансформировать в более объемные отношения.
Relation аналитики и интерсубъективисты придерживаются здесь полностью противоположной позиции. Ну т.е. не совсем полностью, ценность близости и глубоких объектных отношений они, конечно, признают :) Но их работа и интервенции направлены как раз та то, чтобы в терапевтических отношениях клиент забыл об этой ценности. Чтобы активизировать архаичные слои психики и актуализировать ранние объектные отношения, чтобы клиент на терапевта повесил селф-объектный перенос, в котором терапевт не более, чем набор функций. И именно такие переносы в глубоком регрессе и открывают возможности для залечивания тяжелых нарциссических ран и работы с психотическим ядром личности. По сути, выполняя селф-объектные функции терапевт делает то, с чем не справляется мозг самого клиента, и выполняя это, терапевт дает возможность клиенту почувствовать (иногда впервые в жизни) каково это, и это рубцует архаичные селф-объектные раны.
В противовес экзистенциальной терапии, которая задает планку и высоту, к которой клиент стремится вместе с терапевтом, аналитики погружаются на глубину и, за счет регресса клиента — помогают ему укрепить фундамент собственной личности. Как бы проводят "перезагрузку" психики.
При этом я не думаю, что один способ лучше или хуже другого. Стремление обучиться чему-то в терапии вместе с терапевтом, освоить новое за счет активного сознательного усилия, за счет обозначения желаемой цели — порой открывает очень серьезные возможности и ресурсы. И тоже порой меняет на очень глубоком уровне.
Как клиент я на собственном опыте знаю, как и ту терапию, что максимально разгружает и провоцирует регресс, так и ту, что ставит задачи, бросает вызовы и требует мобилизации и активной собственной работы. И там и там, решаются свои задачи, и с течением времени эти задачи меняются.
И хороша та терапия, которая наиболее соответствует развитийным потребностям клиента и его возможностям в данный момент.
Мы с клиническим психологом Екатериной Киселевой начинаем набор на долгосрочную арт-терапевтическую группу. Группа построена на упражнениях из разных видов искусств, на развитии способности к творчеству.
Ведь творчество пронизывает жизнь здорового человека, причем во всех сферах. Да и просто в повседневной жизни оно необходимо каждый день - красиво и неожиданно выйти из конфликта, заинтересовать кого-то, придумать и создать себе интересную работу, обрести новых друзей, отношения... И не бояться рутины, потому что ее тоже можно раскрашивать в разноцветные тона, и даже в ней находить творческие вызовы. Но способность к творчеству - это просто навык. Навык, который можно развить. И мы это делаем. А развивается он не тогда, когда есть абсолютная свобода, а тогда, когда выставлены рамки и ограничения. Ведь именно рамки и ограничения запускают тот самый поиск, необходимость думать и чувствовать, осмыслять свои проблемы, а не просто выплескивать то, что наболело.
Как и любая гармония, проверенная алгеброй, наши задания структурированы, упорядочены и приведены к единой цели.
Мы задаем достаточно твердые условия, определяемые законами самого вида искусства. Произведение должно быть эмоционально понятно и выразительно. Создавать мы будем не с помощью клишированных конструкций, а глубинно и прочувствованно, в рамках тех правил, что мы изначально сформулировали. Обращение к средствам искусства и ограничениям, которые к них заложены, позволяют с одной стороны прикоснуться к собственному глубокому бессознательному материалу, а с другой – дают возможность структурировать хаотичные и противоречивые, захлестывающие и спутанные чувства, дать им названия, и определить их место в структуре своего «я», найти логику и смысл в собственных противоречиях, и создать в конечном итоге целостную и гармоничную картину своих переживаний.
Для прикосновения к собственным переживаниям мы используем:
1. Живопись
2. Пластические упражнения и театр
3. Блок художественного слова
Упражнения выстроены таким образом, что по силам абсолютно любому, в том числе и человеку, который никогда в жизни не брал в руки краски или не писал. В том числе и тем, кто считает себя абсолютно к этому неспособным. Мы начинаем с очень простого, и постепенно сложность возрастает.
Дополнительная информация о группе - по ссылке в мероприятии в фейсбуке.
По всем вопросам пишите в личные сообщения в ЖЖ или в ФБ.
Если ко мне приходят клиенты после неудачной или относительно неудачной терапии, то один из самых острых вопросов, что их обычно мучает - это "чьи тараканы"? Кто виноват в том, что все пошло наперекосяк? Это я такой тяжелый/нарушенный/инфантильный/не желающий выздоравливать клиент? Или это терапевт рядом со мной был непроработанный/нарциссичный/не подходящий лично мне?
И в первом случае клиент готов проваливаться в вину, а во втором - готов отрицать, что что разыгранное в терапии каким-либо образом отражает его проблемы.
Но, ИМХО, ответ на этот вопрос не имеет большого смысла.
Во-первых, сам клиент, если он выдерживает сеттинг - значит делает абсолютно все, что от него требуется в психодинамической терапии. Больше ничего не нужно и не возможно. Все прочие попытки быть взрослее/адекватнее или лучше, чем он есть на самом деле - скорее тормозят терапию, чем помогают ей. И если терапия не удалась, то вины клиента в этом нет и быть не может в принципе. Просто бывают иногда клиенты с очень сложными проблемами, которым объективно помочь очень не просто.
Ну а во-вторых, независимо от того, допускал ли терапевт грубые ошибки или нет; независимо от того, действительно ли клиент проницательно чувствовал, что с терапевтом, или же проецировал на него нечто имеющее слабое отношение к реальности - все равно в терапии разыгрывался актуальный конфликт клиента. Подобно тому, как не случайно мы находим себе партнеров в реальной жизни, так и терапевтов выбираем таким образом, что они встраиваются в наши проблемы, и, так или иначе, подыгрывают им.
Если случайным образом, клиента занесет к не очень профессиональному терапевту, который действительно никакого отношения к конфликту клиента собственными дырками не имеет, то клиент просто равнодушно пожмет плечами, развернется и уйдет. Если же человек в терапии остается и вовлекается эмоционально - значит терапевт каким-то образом стал в том числе и фигурой из внутреннего конфликта клиента.
И для работы после неудачной терапии ключевой становится именно реконструкция вот этого внутреннего конфликта. В котором терапевт вполне может быть тем еще исчадием ада. Здесь, ИМХО, необходимо разделить реальность, которую мы не знаем и не видели, и субъективность клиента. И не оспаривать право клиента рисовать своего прошлого терапевта сколь угодно черной краской, и не бояться, что это нарушает коллегиальность. Потому что речь все-таки не про реального человека, а про внутренний объект. И об этом и с клиентом стоит, мне кажется, именно в таких терминах говорить.
Хотя с другой стороны, как мне кажется, стоит признавать и то, что прошлый терапевт действительно мог совершать и совершал ошибки. Не забывая при этом добавить, что в нынешней терапии ошибок, в том числе и очень ранящих, тоже будет навалом. И, очень вероятно, они будут ровно такими же, как и те, что делал прошлый терапевт. И важно их осмыслять и замечать, и это самое главное.
И это с одной стороны - больно, но с другой, открывает возможности для осмысления и проработки травмы. И иначе, к сожалению, никак.
Задачу, которую ставит перед терапевтом негативный перенос, можно описать, как необходимость сконтейнировать собственную плохость.
И важно не оказаться в позиции доктора из анекдота, который просит не швыряться в него своими крокодильчиками и забрать их обратно. Сама постановка вопроса "чьи крокодильчики" — довольно абсурдна. Как и любой феномен контакта двоих, он разыгрывается на двоих. Ну или иными словами, если доктор этих крокодильчиков видит, это уже значит, что галлюцинируют двое, а не один. Если есть негативный перенос, значит терапевт делает что-то, что позволяет ему возникнуть.
А с другой стороны важно не провалиться в слияние с этой плохостью, самому полностью не поверить в то, что галлюцинаторная реальность, разыгрывающаяся в символическом пространстве терапии, обрела плоть не отличимую от реальности настоящей. Если же терапевт в это поверит, то это и будет символическим воплощением фантазии клиента о разрушении объекта собственной деструктивностью.
Правда, если деструктивность высока, а символизация нарушена, то клиент может действительно нуждаться в том, чтобы несколько раз "разрушить" терапевта. В таком случае продвижение в терапии становится возможно через смену терапевтов. И так до тех пор, пока интенсивность переживания не снизится, а способность к символизации не вырастет в достаточной степени, чтобы появилась возможность обходиться со своей болью иначе.
Хорошая интерпретация должна прежде всего вызывать облегчение у терапевта, а не у клиента. Если сформулировав нечто, терапевт понимает, что у него появилась точка опоры в сессиях, что ему стало легче ориентироваться в путанице, которую проецирует клиент, что можно благодаря ей понять и различить где черное, а где — белое, значит — интерпретация удачна. Ведь когда терапевт обретает устойчивость там, где раньше чувствовал себя шатко и неуверенно, то и клиенту следом становится легче. Не благодаря новому интеллектуальному знанию о себе, а благодаря тому, что у терапевта укрепился контейнер для клиентских непереносимых аффектов. И действительно, иногда даже не обязательно произносить вслух то, что было сформулировано в интерпретации. Главное, что это новое понимание неким неуловимым образом меняет невербальные послания терапевта, а именно они и необходимы для восполнения дефицитов клиента.

И в этом смысле абсолютно правы те, кто считает, что интерпретации и вообще теоретические конструкции в психотерапии в первую очередь нужны, чтобы снижать тревогу самих терапевтов. Вот только вывод о ненужности (или второстепенной роли) теории, который часто делается после такого рода заключений, на мой взгляд, не оправдан. Не стоит, мне кажется, забывать банальную истину о том, что если "доктор — сыт, то и больному легче".
О том, почему не стоит совмещать роль врача-психиатра и психотерапевта для одного клиента - написано много. И пишут, в основном о том, как и почему из-за этого страдает качество психотерапии. Но, как мне кажется, незаслуженно обойден вниманием еще и тот момент, что врачебная способность подбирать лекарство и дозу - тоже нарушается, в случае если врач еще и терапевт.
Ведь если клиент в регрессе, с активированными системами привязанности (в переносе), переживает заново какие-то свои травматические состояния - то очень сложно понять насколько его состояние тяжело и требует лечения. Можно очень легко, как проглядеть ухудшение состояния, списав все на то, что клиент просто говорит об очень болезненных для себя вещах, как и наоборот, гипердиагностировать и назначить лечение там, где оно не нужно.
Ну и, конечно, если клиент в регрессе, то и у терапевта по любому возникают сильные контрепреносные реакции. Их можно отслеживать, вносить в терапию и обсуждать, но, ИМХО, сохранить врачебное чутье, достаточную точность и тонкость оценки для грамотного медикаментозного лечения - уже нереально. Настойки сбиты.
В общем, я не совмещаю эти две роли не только потому, что я в этом случае становлюсь плохим терапевтом, но и потому, что я тогда становлюсь очень плохим врачом.