?

Log in

Статья написана в соавторстве с Александром Левчуком (lev_chuk).





Есть клиенты, чья связь с миром, другими людьми и самими собой подобна тонкой нити, которая может обрываться при малейшем натяжении. Себя они чувствуют не вполне живыми и/или не вполне воплотившимися в собственной телесности. Они говорят, что на месте их прошлого — при сохранности памяти о произошедшем – эмоциональная пустота. Личная история словно утекает сквозь пальцы, воспринимается как нечто узнанное со стороны, нежели прожитое на собственном опыте. Недавние события скоропостижно блекнут, теряют свои краски, угасают связанные с ними переживания, оставляя за собой лишь призрак, в отношении которого все труднее понять, а мое ли это прошлое, а происходило ли это вообще, возможно, мне это просто приснилось. Такие люди словно не могут ухватиться за то, что произошло вчера, и не могут опереться на собственный опыт. Психика не удерживает опыт жизни в едином и связном нарративе.

Read more...Collapse )

Вина

Мне часто приходилось слышать, что чувство вины - это чувство, которое говорит о невротическом уровне организации личности. Что оно возникает в эдипальный период, когда разыгрываются отношения на троих. Когда возникает влечение к родителю противоположного пола и, одновременно, ощущение запретности этого влечения, его разрушительного характера. И желание сдержать его, чтобы сохранить отношения.
И что если человек страдает от груза вины, то, значит, он реагирует в этот момент своей невротической (т.е. достаточно высокоуровневой) личностной структурой.
Мне кажется, это очень грубое упрощение. Да, есть эдипальная вина - та, что связана с наказанием за запретное наслаждение.
Но вина прекрасно может жить и на пограничном слое, и на психотическом слое - тогда она служит клеем для сохранения диадных отношений. Ведь если какие-то проявления "я" ребенка родитель не выдерживает, не может оставаться в отношениях, если ребенок себя определенным образом проявляет, то ребенок неизбежно будет стремиться эти проявления сдерживать. Сворачивая агрессию, возникающую в этих ситуациях, на самого себя, можно сохранять "хорошесть" объекта через то, чтобы самому быть "плохим".
Это вина, которая запрещает выход из слияния и связана с запретом на автономию. Вина, которая приходит, как наказание при попытке отвоевать место для размещения собственного "я".

Высота и глубина - 2

В продолжение прошлого поста хотела пояснить несколько моментов.

Во-первых, что я принимаю во внимание, что такого рода обобщения касающиеся подходов в целом - в значительной степени условны и схематичны и отражают во многом стереотипы. И что реальная работа конкретных терапевтов может очень сильно из этих стереотипов выбиваться. Но все-таки стереотипы, как мне кажется, берутся не на пустом месте и их обозначение и проговаривание прибавляет понимания к тому, что происходит в направлении в целом. Ну или, если точнее, не в направлении, а в неком мифе о направлении.

Во-вторых, что есть (тоже с некоторой степенью условности, но все же): две разные стратегии психотерапии. Стратегия, которая работает через постановку задач, целей и "планок", через осознанное стремление. И стратегия, которая работает через предоставление питательной среды для роста и развития, через то, что неведомым образом происходит с клиентом само по себе, без какого-либо его специального усилия, подобно тому, как из семечка вырастает цветок - безо всякого его усилия, просто под влиянием собственной природы. И любой терапевт, который работает на сколько-нибудь глубоком уровне так или иначе, как мне кажется, затрагивает оба способа. Вопрос лишь в степени и в соотношении и того, и другого.
И разница в психотерапевтических школах здесь не в том, что они навязывают терапевту тот или иной способ работы, а в том, что есть разный теоретический инструментарий, который лучше описывает тот или другой процесс. В этом смысле, как мне кажется, нет равных психоаналитической терапии в том, как много всего написано и разработано как раз для того, чтобы понять и разобраться, как возникают вот эти изменения, происходящие вне сознательного усилия.
В тоже время, я встречала психоаналитиков, которые не могут почувствовать этот процесс, и работают чисто на когнитивном уровне, по определенному алгоритму и технике. И встречала терапевтов, которые никоим образом не относятся к психоанализу, но очень тонко понимают и чувствуют этот процесс.
И все-таки, все-таки, на мой взгляд, знание вот этого аналитического бекграунда, умение чувствовать и осмыслять послания клиента через призму его объектных отношений, в том числе и частичных их осколков, умение расшифровывать проективные идентификации и переводить их на язык ранней истории клиента - очень помогает.

В-третьих, мне хочется несколько слов сказать в поддержку вот этой стратегии развития через осознанное усилие, через по сути своего рода обучение. И, я думаю, есть вещи, которые можно достичь в терапии только через такое вот обучение.
Например, если речь идет о необходимости восстановления способности к символизации и/или развитии ментализации, то здесь необходимо как раз обучение, на мой взгляд. Сама она, под влиянием просто регресса и создания питательной среды, как мне кажется не вырастает. Или, может быть, вырастает очень сложно и гораздо медленнее, чем могла бы, в случае, если специально упражнять и обращать внимание на этот момент.
Кроме того, есть и клиенты, которые не могут и не готовы быть в терапии, если там не ставятся конкретные задачи. И даже, если каким-то чудом подобный клиент удержится в неструктурированной терапии без явного когнитивного компонента, то продвигаться он там будет плохо и сложно. Просто потому, что его мозг заточен под другое, и ему нужно для развития в данный момент - другое.
Ну и в-четвертых, что, конечно, если клиент сильно нарушен, и в психику ему поддувает из психотической бездны, то, конечно, ни один адекватный экзистенциальный терапевт не будет его сталкивать лоб в лоб с экзистенциальными данностями, чтобы тот об них убился.
Но другое дело, что клиенты и сами с усами, и если уж такой клиент не случайно пришел к экзистенциальному терапевту, то он сам себя с этими данностями, скорее всего, так или иначе стремится столкнуть. И в этом могут быть его развитийные потребности в данный момент. И это нередко действительно работает и помогает продвигаться в терапии, даже и очень сложным клиентам.
Просто, мне кажется, важно знать, что есть вещи, которые таким образом не залечиваются. Не получается. Человек идет-идет, а потом, увы, упирается в тупик. И здесь, скорее уже терапевту, как мне кажется, иногда стоит останавливать клиента, который сам разбивается о собственные ценности и о невозможность целенаправленно и осознанно к ним идти. И терапевт, я думаю, совершит ошибку, если будет считать, что этот тупик связан с неким внутренним нежеланием клиента "развиваться" или "идти дальше", с его недостаточной мотивацией.
Интерсубъективные и relation аналитики часто и много пишут о том, что техники в терапии играют глубоко второстепенную роль; о том, что необходимо просто быть вместе с клиентом, чувствовать, что с ним происходит, откликаться на это и оставаться живыми рядом с ним.
И, казалось бы, это очень роднит их с гуманистическими экзистенциальными направлениями. Но есть, как мне кажется, одно очень существенное различие.
Экзистенциальная терапия одной из ключевых своих ценностей называет встречу двух людей, возможность и способность увидеть и почувствовать другого и одновременно ощутить, что и тебя самого видят. И, конечно же, именно это умение, эта способность лежит в основе близости, возможности любить и выстраивать глубокие отношения. И экзистенциальные терапевты, как мне кажется, так или иначе задают эту планку клиенту, свои интервенции направляют на то, чтобы клиент увидел и почувствовал где и как он мимо этого проскакивает. И клиент как будто бы вместе с терапевтом обучается в том числе и этому умению. И клиент, который использует терапевта, как функцию — как будто бы до чего-то не дотягивает, не способен пока к более зрелым и глубоким отношениям. И это, даже и с самым принимающим и эмпатийным терапевтом, как мне кажется, ощущается как нечто грустное, как нечто, что здорово было бы трансформировать в более объемные отношения.
Relation аналитики и интерсубъективисты придерживаются здесь полностью противоположной позиции. Ну т.е. не совсем полностью, ценность близости и глубоких объектных отношений они, конечно, признают :) Но их работа и интервенции направлены как раз та то, чтобы в терапевтических отношениях клиент забыл об этой ценности. Чтобы активизировать архаичные слои психики и актуализировать ранние объектные отношения, чтобы клиент на терапевта повесил селф-объектный перенос, в котором терапевт не более, чем набор функций. И именно такие переносы в глубоком регрессе и открывают возможности для залечивания тяжелых нарциссических ран и работы с психотическим ядром личности. По сути, выполняя селф-объектные функции терапевт делает то, с чем не справляется мозг самого клиента, и выполняя это, терапевт дает возможность клиенту почувствовать (иногда впервые в жизни) каково это, и это рубцует архаичные селф-объектные раны.
В противовес экзистенциальной терапии, которая задает планку и высоту, к которой клиент стремится вместе с терапевтом, аналитики погружаются на глубину и, за счет регресса клиента — помогают ему укрепить фундамент собственной личности. Как бы проводят "перезагрузку" психики.
При этом я не думаю, что один способ лучше или хуже другого. Стремление обучиться чему-то в терапии вместе с терапевтом, освоить новое за счет активного сознательного усилия, за счет обозначения желаемой цели — порой открывает очень серьезные возможности и ресурсы. И тоже порой меняет на очень глубоком уровне.
Как клиент я на собственном опыте знаю, как и ту терапию, что максимально разгружает и провоцирует регресс, так и ту, что ставит задачи, бросает вызовы и требует мобилизации и активной собственной работы. И там и там, решаются свои задачи, и с течением времени эти задачи меняются.
И хороша та терапия, которая наиболее соответствует развитийным потребностям клиента и его возможностям в данный момент.
Мы с клиническим психологом Екатериной Киселевой начинаем набор на долгосрочную арт-терапевтическую группу. Группа построена на упражнениях из разных видов искусств, на развитии способности к творчеству.
Ведь творчество пронизывает жизнь здорового человека, причем во всех сферах. Да и просто в повседневной жизни оно необходимо каждый день - красиво и неожиданно выйти из конфликта, заинтересовать кого-то, придумать и создать себе интересную работу, обрести новых друзей, отношения... И не бояться рутины, потому что ее тоже можно раскрашивать в разноцветные тона, и даже в ней находить творческие вызовы. Но способность к творчеству - это просто навык. Навык, который можно развить. И мы это делаем. А развивается он не тогда, когда есть абсолютная свобода, а тогда, когда выставлены рамки и ограничения. Ведь именно рамки и ограничения запускают тот самый поиск, необходимость думать и чувствовать, осмыслять свои проблемы, а не просто выплескивать то, что наболело.
Как и любая гармония, проверенная алгеброй, наши задания структурированы, упорядочены и приведены к единой цели.
Мы задаем достаточно твердые условия, определяемые законами самого вида искусства. Произведение должно быть эмоционально понятно и выразительно. Создавать мы будем не с помощью клишированных конструкций, а глубинно и прочувствованно, в рамках тех правил, что мы изначально сформулировали. Обращение к средствам искусства и ограничениям, которые к них заложены, позволяют с одной стороны прикоснуться к собственному глубокому бессознательному материалу, а с другой – дают возможность структурировать хаотичные и противоречивые, захлестывающие и спутанные чувства, дать им названия, и определить их место в структуре своего «я», найти логику и смысл в собственных противоречиях, и создать в конечном итоге целостную и гармоничную картину своих переживаний.
Для прикосновения к собственным переживаниям мы используем:
1. Живопись
2. Пластические упражнения и театр
3. Блок художественного слова
Упражнения выстроены таким образом, что по силам абсолютно любому, в том числе и человеку, который никогда в жизни не брал в руки краски или не писал. В том числе и тем, кто считает себя абсолютно к этому неспособным. Мы начинаем с очень простого, и постепенно сложность возрастает.
Дополнительная информация о группе - по ссылке в мероприятии в фейсбуке.
По всем вопросам пишите в личные сообщения в ЖЖ или в ФБ.
Если ко мне приходят клиенты после неудачной или относительно неудачной терапии, то один из самых острых вопросов, что их обычно мучает - это "чьи тараканы"? Кто виноват в том, что все пошло наперекосяк? Это я такой тяжелый/нарушенный/инфантильный/не желающий выздоравливать клиент? Или это терапевт рядом со мной был непроработанный/нарциссичный/не подходящий лично мне?
И в первом случае клиент готов проваливаться в вину, а во втором - готов отрицать, что что разыгранное в терапии каким-либо образом отражает его проблемы.
Но, ИМХО, ответ на этот вопрос не имеет большого смысла.
Во-первых, сам клиент, если он выдерживает сеттинг - значит делает абсолютно все, что от него требуется в психодинамической терапии. Больше ничего не нужно и не возможно. Все прочие попытки быть взрослее/адекватнее или лучше, чем он есть на самом деле - скорее тормозят терапию, чем помогают ей. И если терапия не удалась, то вины клиента в этом нет и быть не может в принципе. Просто бывают иногда клиенты с очень сложными проблемами, которым объективно помочь очень не просто.
Ну а во-вторых, независимо от того, допускал ли терапевт грубые ошибки или нет; независимо от того, действительно ли клиент проницательно чувствовал, что с терапевтом, или же проецировал на него нечто имеющее слабое отношение к реальности - все равно в терапии разыгрывался актуальный конфликт клиента. Подобно тому, как не случайно мы находим себе партнеров в реальной жизни, так и терапевтов выбираем таким образом, что они встраиваются в наши проблемы, и, так или иначе, подыгрывают им.
Если случайным образом, клиента занесет к не очень профессиональному терапевту, который действительно никакого отношения к конфликту клиента собственными дырками не имеет, то клиент просто равнодушно пожмет плечами, развернется и уйдет. Если же человек в терапии остается и вовлекается эмоционально - значит терапевт каким-то образом стал в том числе и фигурой из внутреннего конфликта клиента.
И для работы после неудачной терапии ключевой становится именно реконструкция вот этого внутреннего конфликта. В котором терапевт вполне может быть тем еще исчадием ада. Здесь, ИМХО, необходимо разделить реальность, которую мы не знаем и не видели, и субъективность клиента. И не оспаривать право клиента рисовать своего прошлого терапевта сколь угодно черной краской, и не бояться, что это нарушает коллегиальность. Потому что речь все-таки не про реального человека, а про внутренний объект. И об этом и с клиентом стоит, мне кажется, именно в таких терминах говорить.
Хотя с другой стороны, как мне кажется, стоит признавать и то, что прошлый терапевт действительно мог совершать и совершал ошибки. Не забывая при этом добавить, что в нынешней терапии ошибок, в том числе и очень ранящих, тоже будет навалом. И, очень вероятно, они будут ровно такими же, как и те, что делал прошлый терапевт. И важно их осмыслять и замечать, и это самое главное.
И это с одной стороны - больно, но с другой, открывает возможности для осмысления и проработки травмы. И иначе, к сожалению, никак.
Задачу, которую ставит перед терапевтом негативный перенос, можно описать, как необходимость сконтейнировать собственную плохость.
И важно не оказаться в позиции доктора из анекдота, который просит не швыряться в него своими крокодильчиками и забрать их обратно. Сама постановка вопроса "чьи крокодильчики" — довольно абсурдна. Как и любой феномен контакта двоих, он разыгрывается на двоих. Ну или иными словами, если доктор этих крокодильчиков видит, это уже значит, что галлюцинируют двое, а не один. Если есть негативный перенос, значит терапевт делает что-то, что позволяет ему возникнуть.
А с другой стороны важно не провалиться в слияние с этой плохостью, самому полностью не поверить в то, что галлюцинаторная реальность, разыгрывающаяся в символическом пространстве терапии, обрела плоть не отличимую от реальности настоящей. Если же терапевт в это поверит, то это и будет символическим воплощением фантазии клиента о разрушении объекта собственной деструктивностью.
Правда, если деструктивность высока, а символизация нарушена, то клиент может действительно нуждаться в том, чтобы несколько раз "разрушить" терапевта. В таком случае продвижение в терапии становится возможно через смену терапевтов. И так до тех пор, пока интенсивность переживания не снизится, а способность к символизации не вырастет в достаточной степени, чтобы появилась возможность обходиться со своей болью иначе.
Хорошая интерпретация должна прежде всего вызывать облегчение у терапевта, а не у клиента. Если сформулировав нечто, терапевт понимает, что у него появилась точка опоры в сессиях, что ему стало легче ориентироваться в путанице, которую проецирует клиент, что можно благодаря ей понять и различить где черное, а где — белое, значит — интерпретация удачна. Ведь когда терапевт обретает устойчивость там, где раньше чувствовал себя шатко и неуверенно, то и клиенту следом становится легче. Не благодаря новому интеллектуальному знанию о себе, а благодаря тому, что у терапевта укрепился контейнер для клиентских непереносимых аффектов. И действительно, иногда даже не обязательно произносить вслух то, что было сформулировано в интерпретации. Главное, что это новое понимание неким неуловимым образом меняет невербальные послания терапевта, а именно они и необходимы для восполнения дефицитов клиента.

И в этом смысле абсолютно правы те, кто считает, что интерпретации и вообще теоретические конструкции в психотерапии в первую очередь нужны, чтобы снижать тревогу самих терапевтов. Вот только вывод о ненужности (или второстепенной роли) теории, который часто делается после такого рода заключений, на мой взгляд, не оправдан. Не стоит, мне кажется, забывать банальную истину о том, что если "доктор — сыт, то и больному легче".
О том, почему не стоит совмещать роль врача-психиатра и психотерапевта для одного клиента - написано много. И пишут, в основном о том, как и почему из-за этого страдает качество психотерапии. Но, как мне кажется, незаслуженно обойден вниманием еще и тот момент, что врачебная способность подбирать лекарство и дозу - тоже нарушается, в случае если врач еще и терапевт.
Ведь если клиент в регрессе, с активированными системами привязанности (в переносе), переживает заново какие-то свои травматические состояния - то очень сложно понять насколько его состояние тяжело и требует лечения. Можно очень легко, как проглядеть ухудшение состояния, списав все на то, что клиент просто говорит об очень болезненных для себя вещах, как и наоборот, гипердиагностировать и назначить лечение там, где оно не нужно.
Ну и, конечно, если клиент в регрессе, то и у терапевта по любому возникают сильные контрепреносные реакции. Их можно отслеживать, вносить в терапию и обсуждать, но, ИМХО, сохранить врачебное чутье, достаточную точность и тонкость оценки для грамотного медикаментозного лечения - уже нереально. Настойки сбиты.
В общем, я не совмещаю эти две роли не только потому, что я в этом случае становлюсь плохим терапевтом, но и потому, что я тогда становлюсь очень плохим врачом.

Травма или биология?

Я часто слышу про это противопоставление, про попытку психологов разобраться с чем они имеют дело: с психологической травмой (и тогда вроде как можно воздействовать на эту ситуацию с помощью психотерапии) либо же с психическим расстройством, имеющим биологическую природу (и тогда решающую помощь могут оказать лекарства).
Но это противопоставление, как мне кажется, ошибочно.

Поясню на примере.
Представим себе младенца, уход за которым был объективно очень плох. Скажем, в первые месяцы его жизни мать была в глубокой депрессии, погружена в себя и едва справлялась с функциональным обслуживанием, а эмоциональная связь была и вовсе порушена.
И это травматическая ситуация, с которой началась жизнь этого младенца, и она имеет психологические причины. Но при этом, конечно же, столь раннее травматическое воздействие приведет к формированию таких биологических структур и связей в нейронах, которые в дальнейшем могут запускать самые разнообразные психические расстройства, от депрессий до психотических состояний. И тогда, хоть изначальную поломку спровоцировала психотравмирующая ситуация, без лекарств не обойтись. Или, вернее, попробовать обойтись без них можно, но с лекарствами у клиента открывается гораздо больше возможностей и в жизни, и в терапии.
Более того, без лекарств, если не убрать сильно фонящий фон психического расстройства, с высокой вероятностью любое, в том числе и абсолютно нормальное взаимодействие с терапевтом, клиентом будет трактоваться в русле воспроизведения травмы, и шансов для изменения внутренней модели отношений может просто не появиться.
А теперь представим обратную ситуацию. Допустим, что мать была совершенно нормальной, но ребенок настолько чувствителен и раним по своим изначальным биологическим причинам, что малейшие и неизбежные ошибки матери ранят его очень сильно. И в субъективном внутреннем мире ребенка эта ситуация переживается, как ровно такая же катастрофа, как и в случае с первым примером.
И, конечно же, хоть запустила эту поломку биология, во внутреннем мире она воспринимается и переживается, как травма и порождает ровно такие же травматические психологические конструкции, как и в первом случае. Воздействовать психологически на них вполне можно (и нужно). Но только в том случае, если вот эта изначальная биологическая причина, которая абсолютно любое взаимодействие превращает в травматическое, перестала активно влиять в настоящее время. Это может произойти как просто за давностью лет: скажем, в детстве был некий биологический патологический процесс с психике, но с годами он как бы исчерпал свой потенциал, завершился. Либо же остановки или пригашения патологического процесса можно добиться с помощью лекарств. И тогда появляется возможность для психотерапии.

Подытоживая, можно сказать, что эти две воображаемые ситуации хоть и начинались как диаметрально противоположные, в итоге могут привести к абсолютно идентичной картине. И не так важно поэтому, что явилось первопричиной проблем клиента, важно только насколько на момент обращения к терапевту психические возможности клиента допускают терапевтическое вмешательство. И реально ли расширить эти возможности с помощью лекарств.