?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Статья написана в соавторстве с Александром Левчуком (lev_chuk).





Есть клиенты, чья связь с миром, другими людьми и самими собой подобна тонкой нити, которая может обрываться при малейшем натяжении. Себя они чувствуют не вполне живыми и/или не вполне воплотившимися в собственной телесности. Они говорят, что на месте их прошлого — при сохранности памяти о произошедшем – эмоциональная пустота. Личная история словно утекает сквозь пальцы, воспринимается как нечто узнанное со стороны, нежели прожитое на собственном опыте. Недавние события скоропостижно блекнут, теряют свои краски, угасают связанные с ними переживания, оставляя за собой лишь призрак, в отношении которого все труднее понять, а мое ли это прошлое, а происходило ли это вообще, возможно, мне это просто приснилось. Такие люди словно не могут ухватиться за то, что произошло вчера, и не могут опереться на собственный опыт. Психика не удерживает опыт жизни в едином и связном нарративе.

С клинической точки зрения подобные переживания проявляются как хронические депрессивные состояния с выраженными дереализационными и деперсонализационными жалобами. Это значит, что и собственное "я" и мир вокруг ощущаются словно через мутную пленку, недостижимые и ненастоящие. Все как будто бы немного искусственное, фальшивое. Собственные же чувства словно заморожены, анестезированы. Описанное состояние переживается как болезненно-чужеродное, тягостное. В наиболее тяжелых случаях возникает так называемое "болезненное психическое бесчувствие": мучительное субъективное ощущение равнодушия. В таких состояниях люди даже стремятся к переживанию боли, потому что субъективно она является более переносимой, чем ощущение самого себя неживым конструктом.

Впрочем, настолько остро подобная психическая анестезия проявляется довольно редко; обычно же это стертые, размазанные состояния, которые облегчаются при медикаментозном лечении, но не проходят полностью. Они вроде бы позволяют жить, но не дают соприкоснуться ни с болью, ни с радостью – собственная аффективность изолируется из сферы сознательного опыта.

При таких стертых дереализационно-деперсонализационных проявлениях совершенно особым образом складываются отношения со временем. В субъективном восприятии время перестает быть непрерывным потоком, словно бы оно создается не непрерывным движением часовой стрелки, а дискретными цифрами на часах.

Опираясь на эту метафору, Sheldom Bach называет состояния непрерывного времени — аналоговым, а дискретное, рассыпающееся ощущение времени — цифровым. Люди, в нормальном аналоговом состоянии, с его слов, переживают непрерывность своей жизни, потому что в любой заданный момент имеют имплицитное чувственное знание, откуда они пришли и куда собираются двигаться (так же как на аналоговых часах можно увидеть тот час, от которого часовая стрелка направляется далее, и час, в сторону которого она движется, ровно как и ее местоположение в настоящий момент). Настоящее словно бы пронизывается прошлым и будущим, связано с ними как пуповиной — ощущением непрерывности собственного опыта.

При дискретном, цифровом переживании времени, оно предстает как последовательность разобщенных моментов, каждый из которых словно бы не в силах связаться с последующим и предыдущим, отщеплен от них. Разрывы между этими моментами могут переживаться как брешь, вакуум, своеобразные зависания-застывания, психическая смерть самости. Внешне это может проявляться в как будто бы внезапно и беспричинно пронзающей растерянности, забывчивости и пр., когда словно бы теряется последовательность даже самых простых действий.

Подобные бреши и ощущение пустоты пронизывают практически любой психический материал, о котором можно было бы рефлексировать и вербализовать. Он представляется рассыпанными отдельными бусинами опыта, которые невозможно связать в единую нить. Это распадающееся ощущение собственной жизни требует постоянного контроля и сознательных усилий для удержания связности самости. Внутренняя жизнь такого человека пропитана недоверием к собственным переживаниям, их лабильностью и трудностью фокусировки на них. Все это не позволяет опираться на собственный опыт. Порой выпадение в такую брешь переживается словно погасшая жизнь и смертеподобное состояние, анабиоз, кома, обесточенность.

Это не просто разрывы в связности, которые возникают от того, что расщепление дробит целостность нарратива личности, фрагментируя его на изолированные куски. Это незаполненные пустоты, пласты аффективного опыта, который никогда не был размещен в отношениях, не был увиден, распознан и освоен и потому — остался невыразимым в принципе, и ощущается либо как враждебные, чужеродные куски "не я", прорывающиеся в виде разнообразной симптоматики наружу (тревога, панические атаки,различные психотические переживания и пр.), либо — не ощутим вовсе, вернее, ощутим лишь как дыра и пустота, и остекленевшее время, увязшее в настоящем и лишенное связи с прошлым и будущим.

Стоит отметить, что подобные диссоциированные (и поэтому переживаемые как чужеродные и враждебные) фрагменты самости есть у каждого из нас. Это аффективно заряженные пласты раннего опыта, который никогда не был размещен и освоен в поле отношений с людьми (например, не был распознан и урегулирован родителями, что оставляло младенца наедине с затапливающим аффектом и необходимостью справляться с ним своими собственными ресурсами, которых у него на тот момент было недостаточно). Если эти куски непереваренного опыта незначительны, то психика справляется с тем, чтобы поддерживать переживание цельности, связности и непрерывности самости.

При наличии больших разрывов в субъективном опыте, самость оказывается пронизана угрозой распада и психической смерти. Чем масштабнее эти разрывы, тем более уязвим будет человек перед внезапной актуализацией фрагментов диссоциированного аффективного опыта, и тем более мощные деперсонализационные и дереализационные защиты, направленные на снижение общей чувствительности, будут необходимы для того, чтобы обеспечить нормальное функционирование. В наиболее тяжелых случаях это приводит к полному избеганию инициативы, изменений и уничтожению собственного будущего. Человек капсулируется во внутренней крепости, которая защищает его от повторного переживания непереносимых состояний, но одновременно превращается в тюремную клетку, изолирующую его от жизни. Парадоксальным образом, работа этих защит приводит к тому самому переживанию психической смерти, от которого они и призваны защищать.

Прорыв диссоциированных фрагментов самости переживается как затапливание непереносимым недифференцированным аффектом, атака неведомых призраков, у которых нет ни имени, ни формы – все это в экстремальных случаях приводит к транзиторным психотическим переживаниям. Либо же, если ресурса у психики больше и/или пласты диссоцированного травматического опыта не столь значительны, то самость удерживается от переживания распада. Но и в этом случае подобные аффективные вторжения выдергивают человека из ткани повседневности, из контекста событий вокруг. Динамический фильм прерывается увязанием в статическом, навязчиво внедряющемся кадре. Этот кадр на какое-то время подменяет собой фильм, человек застревает в переживаниях, не связанных с актуальным моментом.

Такие клиенты нередко сообщают о страхе потери контроля. Перспектива ослабления системы защит вызывает животный ужас и фантазии о схождении с ума, совершении пугающих поступков, потере себя, падении в бездну, распаде на кусочки. Соответственно, такой человек оказывается заключенным между дерелизационно-деперсонализационными защитами (которые призваны через тотальное застывание всех психических процессов сохранить ощущение "я") и прорывами через эти защиты затапливающих аффектов (ставящих под угрозу само существование самости).

Ранний травматический опыт бывает настолько непереносим, что не может быть удержан в рамках связного, цельного и непрерывного переживания самости. В таких случаях диссоциация является единственным средством сохранить себя в невыносимых условиях. В дальнейшем психика человека делает все возможное, чтобы не помнить этой непереносимой боли, но эта боль помнит его. Она прорывается беспокоящими сквозняками, отголосками пугающего опыта. Из-за того, что психика однажды решила "забыть" про то, о чем невозможно помнить, подобные сквозняки остаются лишь непонятными беспокоящими симптомами, не имеющими ни имени, ни истории. Это пугающее неопределенное нечто является зовом древней и позабытой, "детской", части самости, которая ищет выхода на свет, жаждет получить голос. Внутри есть что-то, что хочет быть прожитым. Но пережить это невозможно. Текущая психическая организация таких людей не способна впустить в себя этот опыт, переварить и ассимилировать его. Более того, структура их личности формировалась с целью НЕ переживать этот опыт.

Человек вынужден прятать себя от себя. Делать части себя не-собой, лишать их существования, анестезировать пласты своего "я". Таким образом, внутри разворачивается тот же процесс, который когда-то происходил в ранних отношениях с родителем. То, что когда-то было не распознано значимыми другими, не может прорваться в существование во внутрипсихическом пространстве. "Внешнее" выживание в невыносимых условиях преобразуется во "внутреннюю" оккупацию психики невидимыми врагами. Травма образует замкнутый круг, в котором повторяет сама себя.

Для работы с этими состояниями необходимо, чтобы терапевт сумел увидеть то, что когда-то не было увидено, что существует в заточенном и захороненном виде. В виде симптома, отрезанного от личности, лишенного связи с "я". А затем предоставить клиенту возможность интегрировать эти переживания. Это становится возможным, когда терапевту совместно с клиентом удается создать пространство, которое станет для диссоциированных аспектов самости тем отношенческим домом, которого у них никогда не было, а клиент, опираясь на это, позволит выплыть на поверхность психики невыносимым переживаниям, выпустить их из заключения. Этот путь может занять долгие годы, а порой и десятилетия. Время нужно на постепенное наращивание внутрипсихического ресурса и контейнирующих емкостей терапевтических отношений, чтобы клиент мог позволить этому раскрытию произойти и суметь его выдержать. Субъективно это может восприниматься как шаг в смерть, через которую надо пройти, чтобы суметь родиться заново.

Comments

( 15 comments — Leave a comment )
anima_mundi
Jan. 24th, 2017 10:38 pm (UTC)
Мне кажется, стоит отличать дереализицию/деперсонализацию, связанную с тревожными расстройствами, ПТСР (где она является следствием тревоги, соответственно, реагирует на диазепамовый тест), substance abuse (имеющую исключительно физиологические причины) и дереализицию/деперсонализацию, сопутствующую шизоидному и диссоциативному характеру, имеющую хроническую форму, и иные причины возникновения, описанные в статье.

Сама по себе деперсоналиция является третьим по частоте психиатрическим симптомом (Simeon D (2004). "Depersonalisation Disorder: A Contemporary Overview". CNS Drugs), поэтому, на мой взгляд, сомнительно, что она всегда указывает на нарушения глубины, описанной в посте.
ethel_h
Jan. 25th, 2017 07:10 am (UTC)
Хроническая деперсонализация не реагирующая на медикаменты - точно такое же следствие травмы, как и та, которую Вы назвали следствием ПТСР. Просто в одном случае мы говорим о ранней отношенческой травме и частичной или полной резистентности к медикаментозному лечению, а в другом случае - о более поздней шоковой травматизации и хорошем ответе на лекарства. При этом не вижу оснований говорить о принципиально разных дереализациях - подобно тому, как нет оснований говорить о принципиально разных депрессивных состояниях лишь потому, что есть депрессии резистентные к лекарствам и есть депрессии отвечающие на лекарства.
То же и про частоту симптома. Есть деперсонализационно-дереализационные жалобы, которые возникают в структуре эпизода психического расстройства, и проходят вместе с этим эпизодом. А есть хронические состояния. Статья как раз про последние.
Хотя я бы в любом случае, если в прошлом у человека был развернутый дереализационно-деперсонализационный эпизод - очень тщательно бы проводила опрос по следам дереализации внутри ремиссии. Дело в том, что с точки зрения психиатрии там может быть недостаточно проявлений, чтобы говорить об этом симптоме, с точки зрения психиатрии там может быть полная ремиссия. Но если смотреть психотерапевтически - то можно увидеть остатки состояния, которые не тянут на симптом в психиатрическом смысле, но очень сильно влияют на качество жизни.
anima_mundi
Jan. 25th, 2017 11:04 am (UTC)
Мне кажется, дело не в принципиально разных дереализациях, а в их глубине, скажем так, которая в случае хронической ДР действительно указывает на некоторые глубокие дефекты и хрупкость Эго, описанные в статье. Как, например, "белая" депрессия, описанная Грином в связи с комплексом мертвой матери, и депрессия в классическом фрейдистком понимании, связанная с внутренним конфликтом и виной, происходящая на невротическом уровне, действительно разные вещи, так как в первом случае - есть глубокое повреждение на доэдипальном уровне. Так и очень распространенный страх потери контроля при паническом расстройстве невротического спектра совсем не похож на страх дезинтеграции при более глубоких нарушениях.

Но Вашу мысль я поняла, спасибо!
lev_chuk
Jan. 25th, 2017 08:38 pm (UTC)
"Так и очень распространенный страх потери контроля при паническом расстройстве невротического спектра совсем не похож на страх дезинтеграции при более глубоких нарушениях"

Могли бы Вы раскрыть этот момент?

На Ваш взгляд, здесь - так же, как Вы указывали по поводу дереализации - стоит вести речь об одном процессе? Т.е. сущностно переживание одно и то же, просто люди с различной степенью хрупкости Эго/глубоких дефектов будут переживать его по-разному?

Или в данном случае страх потери контроля при паническом расстройстве в рамках невротического регистра и страх дезинтеграции при более глубоких нарушениях, на Ваш взгляд, принципиально разные вещи?
anima_mundi
Jan. 25th, 2017 10:08 pm (UTC)
Я вижу это как один процесс, но, в зависимости от структуры личности, имеющий разную специфику и последствия. Например, говоря обывательским языком: как грипп для человека с хорошим иммунитетом и грипп, превращающийся в смертельную пневмонию для ослабленного ВИЧ.

Страх сойти с ума/потерять контроль в любом случае указывает на определенную диссоциацию, но совсем иначе она переживается в случае достаточно крепкого Эго и внутреннего конфликта эдипального уровня, и в случае диффузного (действительно угрожая распадом), соответственно, и диссоциированный материал отличается. Как диссоциация Эго-дистонного аффекта (что тоже вызывает тревогу, а за ней ДП/ДР как защитные механизмы именно от тревоги, а не от специфической тревоги распада), осознание которого болезненно, но не критично, и диссоциация ранних травматических переживаний, которая приводит к тем самым "пустотам и брешам" в самости, которые описаны в статье.

Подтверждений того, что ДП/ДР, как и страх сойти с ума, страх потери контроля, являются специфическими для глубоких дефектов симптомами я нигде не находила. На форумах по ВСД и неврозам, где я консультировала одно время, именно этим симптомам посвящены наиболее активные обсуждения, и у меня есть сомнения, что там собрались люди поголовно с глубокими нарушениями вплоть до возможности распада личности. ))

В целом, тема ДП для меня достаточно интересна, так как в моей практике именно с этим симптомом у моих клиентов связано наибольшее количество страхов и предрассудков, и в понимании его специфики мне очень помогли книги Feeling Unreal: Depersonalization Disorder and the Loss of the Self by Daphne Simeon & Jeffrey Abugel и
Depersonalization: A New Look at a Neglected Syndrome by Mauricio Sierra. Там и психоаналитический взгляд представлен, описывается как ДП может может быть частью нарушений разного спектра.

Прощу прощения за свой несколько громоздкий стиль речи и обилие уточнений в скобочках, никак не приучу себя формулировать мысль более лаконично. ))
lev_chuk
Jan. 26th, 2017 09:32 pm (UTC)
Спасибо за развернутый ответ! Вас очень интересно читать.
ethel_h
Jan. 27th, 2017 02:35 pm (UTC)
Тоже хотела поблагодарить Вас за такие развернутые и интересные комментарии.

Edited at 2017-01-27 02:36 pm (UTC)
anima_mundi
Jan. 27th, 2017 05:14 pm (UTC)
А я Вас - за интересные и глубокие статьи! :)
odejalko
Jan. 26th, 2017 08:36 pm (UTC)
Здравствуйте, зацепила тема, тк она моя и не моя одновременно. Моя - пч я попала в дереал 12 лет назад, не моя - пч уже многое изменилось к лучшему. Осталось стекло, пелена - порой это по-разному ощущаешь, но своя прошлая жизнь стала близка, вернулось ощущение, что это было со мной. В терапии я много лет, сейчас уже год сама, без терапевта, более того-сама учусь и работаю консультантом и, надо сказать, по личным ощущениям и отзывам учителей, неплохо.
Дереал остался болью да, пч в идеале мечта жить без этой пелены есть, первые 7 лет я искала выход каждый день, шерстила форумы, книги, ходила на консультации к разным специалистам, включая неврологов и психиатров. Таблетки пить не стала, не рискнула, решила опираться на психотерапию. Возможно, зря, но я вообще по жизни почти не пью таблетки, только в крайних случаях и, потому любые лекарства сразу отзываются большим тарарамом в теле, переношу их плохо. А, нет справедливости ради скажу, что легкие какие-то препараты типа афобазола и двухмесячного курса АД были, но состояние от них было неприятное. Была попытка приема транквилизатора, так я вообще чуть не уснула на ходу в метро под ним. Возможно, зря я оставила идеи лечится таблетками, но сред и тех, с кем консультировалась не встретила тех, кому бы доверила подобрать мне медикаментозную терапию. Пара психиатров сказали, что вообще никаких препаратов не нужно. Я многое проработала, терапевт был похоже как раз из тех, о ком вы пишете в последнем абзаце, во многом наша работа мне помогла, что-то просто пришлось принять как факт, что это есть и не уходит, однако, конечно, где-то в глубине сохранилась мечта жить без стекла совсем, чтоб оно ушло.
Спасибо, что выслушали и спасибо за статью.
lev_chuk
Jan. 26th, 2017 10:05 pm (UTC)
Спасибо, что поделились.
Я рад, что Вам удалось изменить состояние к лучшему.
Надеюсь, что со временем удастся разобраться и со "стеклом". Грамотно подобранные медикаменты могут в какой-то степени помочь в этом деле.
(Anonymous)
Jan. 27th, 2017 02:32 pm (UTC)
И Вам спасибо. Меня удивило как Вы точно описали некоторые ощущения этого состояния, ведь их очень трудно донести до тех, кто не испытывал это.
Кстати, что интересно, я встречала людей, которые говорили, что бывали кратковременно в состоянии, которое мы здесь обсуждаем и у многих это происходило в подростковом возрасте. У меня у самой сначала это состояние наступало в детском возрасте на несколько часов после стрессов и проходило после отдыха. К сожалению, в 19 лет это началось и осталось. Кстати, когда я искала помощь, в те года об этом намного меньше говорили, писали и обсуждали, как я вижу, внимание к этому состоянию у специалистов повысилось, что, возможно, связано с тем, что увеличилось количество людей с таким состоянием.
odejalko
Jan. 27th, 2017 02:44 pm (UTC)
Это мой анонимный коммент получился, тк вошла с другого гаджета, не заметив, что пишу анонимно.

Edited at 2017-01-27 02:54 pm (UTC)
yuksare
Feb. 5th, 2017 08:08 am (UTC)
"это про меня"
здравствуйте. у меня возникло стойкое ощущение, что это про меня. много признаков совпадает. а я-то все думал, что я ненастоящий (и на терапию это носил).

у вас есть способ как-нибудь это проверить?
ethel_h
Feb. 6th, 2017 08:02 am (UTC)
Re: "это про меня"
Проверить про Вас это или не про Вас? Ну, видимо, раз Вы чувствуете, что откликаетесь на это описание, то, наверное, все же про Вас.
ypakhomov
Apr. 28th, 2017 04:40 am (UTC)
1. Когда психиатр (в широком смысле) обладает еще и поэтическим даром, в клиническом описании появляется что-то завораживающее. Наверное, даже не только и не столько для его коллег по ремеслу. Почему так происходит - загадка. Но происходит. В этом причина фантастического успеха этюдов Оливера Сакса. Театр Маяковского даже спектакль по ним поставил. Стоит ли разгадывать загадку или лучше оставить ее как тайну - вопрос.

2. Описанная внутренняя картина расстройства очень напоминает (возможно, не для психиатра, а как раз для тех, кого завораживает) приведенную Саксом историю женщины, утратившей проприоцептивную чувствительность. Но там контекстом дереализации и распада Я послужили не отношения с биографическим временем, а отношения с собственным телом.

3. Вся эта феноменология сильно перекликается также с разработками в теоретической психологии, которые ведет Екатерина Завершнева, пытаясь додумать и доделать то, что не успел додумать и доделать Выготский. Намечена даже программа построения "культурно-исторического психоанализа" и "культурно-исторической психиатрии". Но, думаю, даже очень хорошему теоретику без очень хорошего практика такое не потянуть.

4. Сейчас в медицине, в частности, в работе с фобиями, начинают активно экспериментировать с технологиями виртуальной реальности (регулируемая десенсибилизация и проч.). Не исключено, что VR позволит сократить годы и десятилетия, требующиеся сегодня для преодоления расстройств с "глубокими" корнями.
( 15 comments — Leave a comment )

Profile

3
ethel_h
ethel_h

Latest Month

July 2017
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     
Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner